田海荣医生的科普号

经常有朋友担心无意中感染HIV而得艾滋病，其实感染的可能性很小，艾滋病并不可怕。 一、HIV病毒藏在哪？空气中不存在HIV，它也活不了。HIV只感染人，其它动物不感染（不像有些人畜共感染疾病如禽流感，布病，寄生虫等）。因此，该病毒只存在于感染人的血液和体液中。 二、传播途径特殊 其通过血液，性和母婴传播。不像呼吸道传染病，消化道传染病和某些接触传播传染病，不跟病人有直接的血液或性接触不会感染HIV。平时一起吃饭，游泳，共用卫具等都不会传染的。 三、病毒传染性较低 不同于流感，结核等呼吸道传染病，也不同于菌痢伤寒等消化道传染病。该病毒毒性低，离开人体很难存活。即使无意中接触到不明血液和体液也几乎不传染。感染需要一定的病毒量，比如蚊虫叮咬不会感染。同样单纯一次性接触是否感染也要取决于病毒量，病毒毒力以及被感染者免疫力等。它的感染率远低于肝炎和其它性传播疾病。具体性接触感染概率见我之前文章。 四、暴露后有阻断措施 高危暴露可即刻创面清洗一刻钟以上，碘伏消毒，并第一时间服抗病毒药阻断可预防感染。 五、感染后可治疗 不同以前，目前艾滋病有药治疗，及时治疗可血液病毒测不到，免疫系统恢复正常，和正常人一样生活，与正常人一样寿命，而且国家提供免费抗病毒药。此外，目前不断有新的药物，疫苗研究也发展迅速，相信不久将来HIV可疫苗预防，病毒可完全从体内清除。 这么一说艾滋病是否一点也不可怕？ 本文系张玉林医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

孕育生命是天大的喜事，但是对于“乙肝妈妈”来说，何尝不是在惴惴不安和惶恐中渡过，不能在小生命诞生的过程中尽享惊喜和满足。其实，在感染科医师的协助下，不必如此纠结：我国乙肝母婴阻断的方案已经相当成熟，成功率也是非常高。2014年的全国流行病学调查显示1-4岁的人群中表面抗原感染阳性率仅为0.32%，国内部分肝病专科医院实行个体化的母婴阻断方案，阻断成功率达到了99%以上。因此，“乙肝妈妈”完全可以生下健康的宝宝喔！关键要做好两个方面：全程管理和个体化方案。乙肝母婴阻断的机制包括最大限度降低孕妇体内乙肝病毒的载量和通过联合免疫尽早建立新生儿乙肝免疫的体系。且听感染性疾病科医师娓娓道来。第一步，如何备孕。如果没有抗病毒治疗适应症，放心怀孕，孕前做好肝功能、三对半和病毒载量的检测；如果肝功能异常需要抗病毒，近期又有生育要求，建议使用干扰素治疗，停药后半年受孕；如果肝功能失代偿或者肝硬化，需要感染性疾病科专科医师评估，衡量利弊后再作决定，原则不建议受孕。第二步，孕期监测。孕期常规产前检查，未进行抗病毒治疗者，每月检测肝功能，孕中晚期检测病毒载量，根据病毒载量（大于2*10 6IU/ml）,建议执行以母婴阻断为目的的抗病毒；根据肝功能异常的情况，如ALT大于2×ULN，开启以治疗为目的的抗病毒治疗。孕晚期禁止使用乙肝免疫球蛋白进行预防。第三步，新生儿处理新生儿的处理需要根据足月和早产（低体重）而有分别，第一时间注射乙肝免疫球蛋白，同时或者稍后在另一部位注射乙肝疫苗，早产儿（极低体重儿）3-4周追加一次乙肝免疫球蛋白，同时尽快的注射乙肝疫苗，按照0,1,6原则完成接种。第四步，哺乳和停药孕期未进行抗病毒治疗，孩子出生时接受规范联合免疫者，完全可以接受母乳喂养；孕期进行抗病毒治疗，由于药物通过乳汁代谢的安全性尚未明确，不建议进行母乳喂养。乳头破裂禁止母乳喂养。以母婴阻断为目的的抗病毒治疗，产后停药，定时监测肝功能3-6个月；以治疗为目的的抗病毒治疗，产后继续，是否停药按照乙肝治疗的停药指针。第五步，效果评估在宝宝完成最后一次乙肝疫苗后一月，进行乙肝表面抗原（HBsAg）和乙肝表面抗体（HBsAb）的检测，以评估此次母婴阻断的是否成功，乙肝疫苗接种是否有效。如HBsAg阴性、HBsAb阳性，说明母婴阻断和乙肝疫苗接种均已成功。如HBsAg阳性、HBsAb阴性，说明母婴阻断失败，按照乙肝病毒携带者进行随访。因此，“乙肝妈妈”备孕期前应该咨询感染科专科医师以免治疗过程中发生意外妊娠的尴尬。孕期加强监测，特别是中晚期的病毒载量监测尤其重要。任何时候遇见困难，寻求感染科医师的协助，会让你得到最好的解决途径。参考文献1.《乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南》，2013，中华医学会妇产科分会。2.《慢性乙型肝炎诊疗指南》，2015，中华医学会肝病分会。3.《乙型肝炎母婴阻断临床管理流程》2017，中华医学会。本文系沈春明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

腰痛发热要当心一种非常重要的感染性疾病——布氏杆菌病。经常有病人被误诊为骨质增生，腰腿痛，腰椎间盘突出症，腰椎结核等。现在把该病几个非常重要特征告诉大家： 一、牛羊接触史。这一点非常重要，因为布氏杆菌是人和牛羊共感染疾病，一般人都由牛羊传染过来，特别是羊。比如养羊，处理羊粪羊圈，给羊接生，杀羊，喝新鲜羊奶，吃未煮熟羊肉等，偶有使用羊制品感染。部分病人与牛甚至于驴马接触感染。 二、腰痛。多为持续隐痛，类似于关节炎，疼痛部位常见于腰胯部。有时也可见到其它关节疼痛甚至头痛者。腰椎可骨质破坏误诊骨瘤或结核。颅内感染并不少见。 三、发热。为波浪热，体温时高时低，可高热也可低热。也有病人早期以发热为主，关节骨痛不明显。 因此，有牛羊接触，出现腰痛发热一定要想到该病提醒医生做相应检查，以免误诊。 本文系张玉林医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

慢乙肝的发病机制较为复杂，迄今尚未完全阐明。大量研究表明，乙肝病毒（HBV）不直接杀伤肝细胞，其引起的免疫应答是肝细胞损伤及炎症发生的主要机制。而炎症反复存在是慢性乙型肝炎患者进展为肝硬化甚至肝癌的重要因素。——中国《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）简单讲，人感染了乙肝病毒，不是病毒直接破坏肝脏；而是人的免疫（抵抗力）攻击被病毒感染的肝细胞，造成肝损害。打个比方：老鼠（乙肝病毒）跑到墙（肝脏）洞里，不会把墙（肝脏）咬破，而是家主（抵抗力）敲墙倒壁打老鼠（乙肝病毒），把墙（肝脏）打破了，掉得满地碎片（转氨酶），说明肝炎发作了。有时，确实把老鼠打死了，就是“乙肝自愈”（从来没有吃药，也没有感觉，也没有用过疫苗，一化验，表面抗体阳性，或e抗体、核心抗体同时阳性）。有时，把老鼠打昏了，没死，以后还可能活过来，就是“非活动性表面抗原携带者”（小三阳，病毒测不到，转氨酶一直正常，医生建议暂时不吃药，但要定期复查）。有时，下手太重，整个墙壁打翻，房子也倒塌了，就是“肝衰竭”（此时黄疸急剧升高、呕吐、腹胀，死亡率很高，必须紧急住院治疗，甚至需要肝移植才能活命）。有时，反复敲打又修补，老鼠没死，结果两败俱伤，就是“肝硬化”，甚至“肝癌”（此时，转氨酶反复升高，需要抗病毒治疗，可以避免不良后果）。有时，主人一开始就置之不理（医学术语：免疫耐受），老鼠也不咬墙，但一有机会就跑到隔壁家（传染别人）闹事，这就是“慢性乙肝病毒携带者”(这种情况大多属于母婴传播，大三阳，病毒高，转氨酶一直正常，B超也无殊。医生也不给吃药，只是建议定期复查)。总之，同样是“乙肝”，为什么结局差别这么大？主要决定于患者自身的抵抗力（免疫应答）。所以要改善自身免疫力，如健康饮食、规律的生活习惯、适当的运动、平衡的心理等，也要避免其它损肝因素如饮酒、肥胖、不必要的或损肝药物等。那么，你的乙肝感染到底处于什么状况，需要到专科检查，找专业医师分析。虽然乙肝的结局主要依靠患者自身的抵抗力，但是根据目前医学科学的进步，在某些有抗病毒指征的时候，抗病毒药物可以起到关键的作用，帮助人体控制、甚至清除病毒。本文系李庆兴医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

什么时候需要治疗？抗病毒及抗病毒时间选择？是否能母乳？等如果男方有乙肝，行干扰素治疗期间是不建议要小孩的，其他情况都不影响。所以这里我主要讲一下女方是乙肝患者的情况。 1.女方在备孕期间就乙肝发作，肝功能损害： 如果是初次乙肝发作，建议先常规护肝治疗，对于本来就有备孕打算的患者，最好选用妊娠药物级别高的药，如美能、泰特、思美泰等。如果已经属于多次乙肝发作，药物治疗效果欠佳的情况下，权衡利弊下可建议口服药物抗病毒治疗。选用妊娠B级药物替诺福韦或替比夫定。怀孕的时候不建议停药。 2.女方在妊娠期间乙肝发作，肝功能损害： 妊娠前没有肝损过，不需要用药，这种情况当然再好不过了。毕竟妊娠前3月，原则上还是能不用药的情况下就不用药。 不过需要注意的是，乙肝患者孕期再发肝炎发作的概率大大增加，密切监测的同时，如果再发肝炎，需积极护肝治疗。必要时加用口服抗病毒治疗。 另外，研究表明，母体乙肝DNA>10^7copy/ml时，传播乙肝病毒给胎儿的概率大大增加，所以检测乙肝DNA>10^7copy/ml时，一般建议在妊娠24-28周时开始加用口服抗病毒药物治疗。（此时肝功能正常与否都建议抗病毒治疗） 3.女方生产后，能否母乳喂养： 目前胎儿出生时都常规24h内注射乙肝疫苗，并于1月、6月再次注射乙肝疫苗。 而对于乙肝母亲出生的婴儿，需同时24h内注射乙肝免疫球蛋白，以主动免疫。如此阻断率大大提高。（常规来讲阻断率可达99%） 行上述方法阻断的婴儿可以接受乙肝母亲的母乳喂养。 需要注意的是 妊娠期间服用抗病毒药物治疗的患者，建议可于胎儿出生后停用抗病毒药物，停药后可以母乳喂养。 当然停药后复发的风险需注意.(目前也有专家认为 可以不停药 同时继续母乳喂养，国际上对此也尚没有定论) 以下附上2015版指南部分原文： 8. 妊娠相关情况处理 有生育要求的慢性乙型肝炎患者，若有治疗适应症，应尽量在孕前应用干扰素或NAs治疗，以期在孕前6个月完成治疗。在治疗期间应采取可靠避孕措施(A1)。 对于妊娠期间乙型肝炎发作患者，ALT轻度升高可密切观察，肝脏病变较重者，在与患者充分沟通并权衡利弊后，可以使用TDF或LDT抗病毒治疗(B1)。 对于抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，如应用干扰素治疗，建议终止妊娠（B2）。如应用口服NAs药物：若应用的是妊娠B级药物(LDT或TDF)或LAM，在充分沟通、权衡利弊的情况下，治疗可继续；若应用的是ETV、ADV，在充分沟通、权衡利弊的情况下，需换用TDF或LDT继续治疗，不建议终止妊娠（A1）174, 175。 妊娠患者血清HBV DNA高载量是母婴传播的高危因素之一，新生儿标准乙肝免疫预防及母亲有效的抗病毒治疗可显著降低HBV母婴传播的发生率。妊娠中后期如果检测HBV DNA载量大于2×106 IU/ml，在与患者充分沟通并权衡利弊后，可于妊娠第24～28周开始给予TDF、LDT或LAM（A1）。建议于产后1～3个月停药，停药后可以母乳喂养（C2）。16, 176-178 男性抗病毒治疗患者的生育问题：应用干扰素治疗的男性患者，应在停药后6个月方可考虑生育；应用NAs抗病毒治疗的男性患者，目前尚无证据表明NAs治疗对精子的不良影响，可在与患者充分沟通的前提下考虑生育。（C2） 本文系余真君医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

患者：10年前查出有大三阳，肝功能一直正常，未治疗。现在怀孕39周了，病毒DNA有1.4乘10的8次方。 未经治疗 我 想 问一下大夫，像我这样为了小孩的健康考虑是不是一定要行剖腹产？而且生完后不能母乳喂养？还有我的病毒复制率那么高，小孩宫内感染的可能性会有多少？真诚期待你的 答复！南京市鼓楼医院肝炎科吴超：第一，去有资质的三级以上医院，在小孩出生后立即（24小时内，越早越好）注射高价乙肝免疫球蛋白（HBIG），并根据国家的计划免疫规定，同时注射乙肝疫苗（以后1月，6月再注射2次），通常能够阻断母婴传播（有效率可达95%以上）。第二,目前没有任何循征医学证据证明在怀孕后期注射高价乙肝免疫球蛋白可以阻止垂直传播！所以，不需要在怀孕后期注射高价乙肝免疫球蛋白；无益更无效。第三，目前有一些临床的研究结果证明,在妊娠晚期(24周以后)使用核苷类抗病毒药物(替比呋定）可以增加阻断的效果，更加减少垂直传播的可能性;第四，没有充分的证据证明剖腹产能降低乙肝母婴传播几率。且宫内传播的定义，也目前没有统一定义，最重要的是小孩出生时的免疫接种。第五，很多研究都表明，即使在病毒载量(HBVDNA)很高的情况下，在严格进行免疫阻断方案，即婴儿出生时注射了高价乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗的婴儿，母乳喂养并不增加婴儿乙肝的感染率，因而，大三阳以及DNA阳性的产妇，完全可以安全的母乳喂养。仅供参考，建议去当医院专科或专科医院咨询。

慢性乙肝患者同时发生慢性肾功损伤都较常见，对这样的患者如果需要抗病毒治疗，只能用恩替卡韦。正确使用恩替卡韦并不容易。用户5900548179先生的跟帖：我25岁，乙肝“大三阳”，没有抗病毒。之前ALT和AST有过轻度偏高，数值大概在60 U/L左右，都没到参考高值的两倍。目前只是胆红素稍微有点高，其他正常。我肾功能不全，肌酐110μmol/L左右，肾穿提示轻度细膜增生，肾小管没有明显萎缩，肾间质病变轻微，但是尿钠和微球蛋白都偏高了。医生判断是肾小管出问题，因为我5年前吃过好长一段时间中药。其中马兜酸铃有肾毒性。肾穿刺未见明显的肾小管病变，排除了药物性肾病。肾小球中没有发现乙肝病毒及其抗原，也排除了乙肝相关性肾炎，是轻度的慢性肾炎。肝硬度9.3 kpa，尽管肝脏有点纤维化，但是肾脏有问题，目前还不敢轻易抗病毒。吃扶正化淤胶囊能逆转肝纤维化吗？(2016-04-11)【博主分析】怎样看血肌酐的正常值？患者没有注明，我院的正常范围是53～123μmol/L，须按年龄判断,范围的低端是小儿的、高端是老年人的正常值，按患者的的年龄正常应该＜90μmol/L，他110是明显增高了。肾穿刺是为了排除药物性肾病和乙肝相关性肾炎，结果是轻度的慢性肾炎。患者“大三阳”肝功正常，没有提供当前的乙肝病毒水平，慢性乙肝病毒携带，目前无需抗病毒治疗。为了阐明问题，姑且假定他的病毒定量≥5次方copies/ml，非常需要做超敏E抗原检查，假定他的E抗原≤300s/co，不是“十足的大三阳”，结合肝硬度9.3 kpa，他应该开始抗病毒治疗。对于有慢性肾功不全的患者，唯一的抗病毒药物是恩替卡韦。因为此类患者都有不同程度的免疫低下，拉米夫定或替比夫定单药容易发生耐药，耐药了几乎无药可治，恩替卡韦会交叉耐药，而联合阿德福韦，众所周知，因其肾毒性对肾损的患者是禁忌的。肝病初治最好长期用恩替卡韦；拉米夫定耐药的患者只能每天2片恩替卡韦。轻度慢性肾炎，要爱护肾脏，绝大多数药物都由肾脏排泄，说实在，慢性肾病很难治，为减轻肾脏负担，尽量不用不必要的药物。中草药很多是生物碱，分子量较大，最好不用。用户5713177701先生跟帖：35岁，乙肝大三阳多年。2000年出现肝功能异常后，经保肝降酶治疗肝功恢复正常，后来有时肝功不正常时断断续续吃过一些保肝药。现在得了过敏性紫癜，今年9月份检查尿检中有隐血、肝功和肾功正常、HBVDNA荧光高敏3.52E+06copies/ml。过敏性紫癜以后要是累及肾脏的话，要用激素治疗，乙肝病人激素治疗前要抗病毒一起开始。想问下骆老我想治好紫癜后再用恩替卡韦长期抗病毒、免得跟激素一起引起恩替耐药。这样可以吗？(2015-10-05)【博主分析】过敏性紫癜是一种风湿病，如果发生肾炎，有时病情很重，可能发生急性肝衰竭，有时肾上腺糖皮质激素治疗是救命的。慢性肾病是一种免疫虚损性疾病，有免疫细胞损害使其功能低下。有些在患免疫虚损疾病前已有慢性HBV感染、或患免疫虚损疾病后新感染而成为慢性HBV感染者。病毒复制水平较低，大多数HBeAg阴性，甚至是隐匿性感染。由于免疫虚损，肝脏病变也处于静止状态而常被忽视。但在应用免疫抑制剂或细胞毒性药物时，诱发病毒复制发生轻重不等的复活性肝炎，病毒可能急速飙升，导致严重的肝脏病变。必须同时或先用恩替卡韦，如果没有用恩替卡韦预防性治疗，严重的复活性肝炎可能发生灾难性后果、如果较长期激素治疗，并用的恩替卡韦可能耐药，有一位这样的患者初治就用恩替卡韦，每天1片7个月就耐药了，为防止耐药必须每天2片。

乙肝病毒进入人体，其实就是人体受到一种基因的侵入。无论你是大三阳还是小三阳，无论你是携带者，或是慢性肝炎，或是肝硬化，都有可能变成肝癌。因为乙肝病毒DNA侵入肝脏的细胞核，干扰了我们正常基因的活动，而且时间越长越容易使得肝细胞基因复制混乱，从而引起肝幼稚细胞无限制地复制，就是癌变。 有人觉得，我大三阳，但是转氨酶一直正常，B超也正常，所以就没有关系，其实不然，也有可能直接变肝癌。那么，该怎么预防肝癌的发生呢？ 对于乙肝，首先要积极面对，定期复查，一般3到6个月，最好到医院专科医生那里，做一次全面检查。在专科医师指导下，该治疗就得治疗，需要进行正规的抗病毒治疗与复查，可以大大降低肝癌的发生，部分病人甚至可以治愈乙肝。 还有，一定要注意禁酒，若有脂肪肝就应该积极控制体重，多运动、清淡饮食、避免油腻食物。还要尽量避免诱肝恶变的其他因素：避免霉变的食物，食用新鲜的食品，避免油炸腌制的食品，平衡饮食，不要滥用药物，不少药品可以直接损害肝脏，所以用药要注意参照说明书，尤其避免长期使用损肝药品。其实，机理不明的所谓“保肝”药物（包括一些中草药），长期滥用也会损害肝脏。其它，如过度疲劳，胆结石，寄生虫病等也会影响肝脏。 其实，肝癌只要早发现，也有根治的可能。根据目前国际公认的《巴塞罗那(BCLC)肝癌分期和治疗策略》，极早期，或早期的肝癌，可以根治。为了早期发现肝癌，我国《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）也明确指出：乙肝患者每3~6月需要一次B超检查。肝硬化患者每3个月检测一次。如B超发现异常，建议行磁共振（MRI）增强检查。 本文系李庆兴医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

随着对Hp感染是传染病的进一步认识，越来越多的人要求根除Hp，日本京都共识更要求有则杀之，否则后患无穷，随之而来的耐药问题也愈发严重！ 本着对第一次杀菌非常重要的认识，就服药时间及用药过程注意事项作一

胃镜检查是目前诊断胃、十二指肠疾患，特别是消化性溃疡、癌肿的最佳方法。胃镜检查虽然有安全、易操作、适用性强等优点，但其安全与否和估评正确与否却需病人注意配合。一、检查前注意事项1．尽量放松心情，避免过分紧张。总体上讲胃镜检查是一种痛苦较小的检查方法，而且医生可以直接看到所检查器官的情况，较X线钡餐检查效果好。它能直观地发现病变，初步判断病变的性质，必要时还可以在病变部位取小块标本、作病理检查，在显微镜下看病变细胞的状况。2．如果已做钡餐检查，由于钡餐钡剂可能附于胃肠粘膜上，特别是溃疡病变的部位，使胃镜诊断发生困难，故必须在钡餐检查3天后再做胃镜检查。3．在检查的前一日晚12点后就应禁食水，检查之日的早晨不要吃早餐。4．检查前需先做病毒性肝炎指标等化验检查，以避免交叉感染。5．带心电图检查结果（60岁以上者必须有）。6．进入检查室后，遵从医生嘱咐，松开领口及裤带，取下假牙及眼镜，取左侧卧位。二、检查前注意事项检查时用鼻吸气，口呼气；口水流出，切勿下咽以免造成呛咳。入镜后，身体及头部不能转动，以防损坏镜子并伤害内脏。肯定会有不适感觉，如恶心、腹胀、腹部绞痛，应适当忍耐。确实不能忍受，可用手势向施术者（医生或护士）示意，以便采取必要措施。三、检查后注意事项1．检查完毕应吐出唾液。由于检查时注入一些空气，虽然在退镜时已吸出，但有些人仍有明显腹胀感，嗳气较多，为正常现象。2．因咽部麻醉，检查后咽部会有异物感，切勿剧烈咳嗽。3．因为麻醉作用未消失，过早进食会使食物容易进入气管，故检查后1小时方可进食水。如进行病理检查（医生会告知），应在检查2小时后进温凉半流质或软烂食物一天，以免粗糙食物对胃黏膜创面摩擦，造成出血。4．检查后1～4天内，可能感到咽部不适或疼痛，但多无碍于饮食，可照常工作。